4. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

 “TDAH es un término específico que se refiere a un grupo de trastornos escolares y no escolares, que se manifiestan como dificultades significativas para el aprendizaje y la adaptación familiar, escolar y social. El TDAH puede darse a lo largo de toda la vida de la persona, pero se manifiesta de forma particularmente álgida en el periodo vital comprendido entre el nacimiento y la   adolescencia. Aunque el TDAH puede ocurrir conjuntamente con otros trastornos (por ejemplo deficiencia sensorial, discapacidad intelectual, trastornos emocionales graves, dificultades específicas de aprendizaje) o con influencias extrínsecas (por ejemplo diferencias culturales, deficiencias o inadecuaciones educativas, instrucción inapropiada o insuficiente), no es el resultado de estas condiciones o influencias”.

Caracterización

1) Los alumnos con TDAH muestran desde temprana edad una incapacidad muy limitante para la inhibición de la conducta, es decir, para el control de su comportamiento –motor y lingüístico-, para autorregular su pensamiento y para limitar la influencia de estímulos externos. La falta de inhibición conductual es el factor primario en el TDAH, del cual derivan el resto de sus dificultades de aprendizaje.

2) Como resultado presentan –en cualquier escenario- una actividad motriz incesante, inadecuada e inoportuna, que resulta extremadamente inadaptativa y que limita seriamente las posibilidades de aprendizaje escolar y las relaciones interpersonales. Es lo que se conoce habitualmente como hiperactividad.

3) Una segunda consecuencia –también presente en cualquier escenario y situación- es una significativa dificultad en el control de la atención. Con frecuencia se suele decir que las personas con TDAH tienen dificultades para concentrarse durante un largo periodo de tiempo en las tareas (atención sostenida o concentrada). Sin embargo, aunque es lo más importante no es esto lo único que les ocurre a su atención: también muestran deficiencias en la atención selectiva (capacidad para focalizarse en un estímulo, obviando los que no son relevantes y que distraen de la tarea en curso) y en la atención dividida (consistente en la capacidad para atender a más de un estímulo o tarea relevantes al mismo tiempo). Estos tres tipos de atención constituyen el llamado Sistema de Atención Anterior33, que es imprescindible para el control ejecutivo, coordinado y reflexivo del pensamiento y la conducta. A todo esto es a lo que se denomina como déficit de atención.

De modo que del factor primario –falta de inhibición conductual- se derivan dos factores secundarios: hiperactividad y déficit de atención. De los cuales, a su vez, proceden otros –factores terciarios- como: impulsividad, déficit de memoria de trabajo, autorregulación de la motivación y el afecto, internalización del lenguaje y procesos de análisis y síntesis.

4) Impulsividad y déficit en procesos de análisis y síntesis. La persona con TDAH primero actúa y después piensa, en el mejor de los casos, pero el déficit no está en el pensamiento (es decir, no es que sean incapaces de pensar, de hecho con frecuencia son personas con inteligencia media o media-alta), sino en la incapacidad de esperar lo suficiente para dar al pensamiento la oportunidad de que ocurra, y después responder. La cantidad de respuestas que los alumnos con TDAH emiten es muy alta (con numerosos errores) y siempre son los primeros en responder, si su inteligencia es alta y sus experiencias adecuadas, es probable que acierten a la primera, con lo que aún más seguirán siendo los primeros en responder; pero si su inteligencia no es alta ni sus experiencias numerosas, entonces es muy posible que fallen una y otra vez, pero su conducta de ser los primeros en responder y en emitir muchas respuestas no decae, al contrario de lo que sería esperable según las teorías de aprendizaje y de lo que ocurre con el resto de sus compañeros. Se trata de un estilo cognitivo (impulsivo, irreflexivo) y de un modo de comportamiento que están fuera de su control

5) Memoria de trabajo: el núcleo fundamental para la actividad de la memoria de trabajo es la atención, si ésta falla difícilmente la memoria de trabajo tendrá representaciones con las que operar y con las que activar a la memoria de largo plazo. Las personas con TDAH presentan menor eficacia en la codificación de los estímulos, especialmente si les son significativos, y una acusada tendencia a “prolongar” la activación el estímulo vigente. Por todo lo cual se les cataloga de “olvidadizos” y de que “sólo viven el presente” sin prestar atención a las consecuencias futuras de sus actos, ni a la proyección hacia metas futuras. Pero no se trata tanto de un problema estructural de la memoria de trabajo como de una utilización menos adecuada de estrategias de codificación y de recuerdo

6) Autorregulación de la motivación y el afecto: los alumnos con TDAH muestran intereses numerosos y dispares, pero de muy corta duración, de tal modo que cambian de actividad rápidamente. Su falta de motivación por las tareas escolares no se debe tanto a sus dificultades para el aprendizaje, ni a sus frecuentes errores, sino a la falta de autorregulación. Que les afecta también a la capacidad de separar el afecto o la carga emocional del contenido de la información, de ahí su baja tolerancia a la frustración, la tendencia a tener fuertes estallidos emocionales y la ansiedad de los sujetos con TDAH. La incapacidad para autorregularse también explica los sesgos en las autoevaluaciones (no asumen una responsabilidad consciente y voluntaria de las consecuencias de sus actos), la excesiva personalización de los acontecimientos y la menor objetividad para valorar las situaciones sociales conflictivas.

7) Internalización del lenguaje. En cuanto al lenguaje interno, que facilita la guía y el control de la conducta (“ahora debo hacer esto”, “debo fijarme bien para no equivocarme”, etc.), los alumnos con TDAH tienen retraso en la internalización del lenguaje y en su integración. El lenguaje interno es un fundamento importante del juego y de la conducta adaptativa. Esta inmadurez en la internalización del lenguaje también puede ser la causa de las dificultades de las personas con TDAH para adoptar un comportamiento gobernado por reglas y del retraso en el desarrollo moral. Los alumnos con TDAH no son “malos” en el sentido moral del término, es que difícilmente pueden comportarse de otro modo.

8) Dificultades en el aprendizaje e inadaptación escolar, familiar y social. Como consecuencia de todo lo anterior, los alumnos con TDAH se caracterizan por sus dificultades en el aprendizaje y en la adaptación a la escuela. En general, rinden por debajo de su capacidad y sus maestros se ven obligados a prestarles mucha más atención de la que dedican al resto de sus compañeros. De hecho, un alumno con TDAH en clase recibe en torno al 70/80% del total de las atenciones que el maestro dedica a sus alumnos. Atenciones verbales que frecuentemente son del tipo “atiende”, “estate quieto”, “baja el brazo”, “no grites”, “siéntate”, “no hagas eso”, etc., muchas veces son los propios compañeros los que se quejan. Esto aumenta la tensión en la clase, la ansiedad en los maestros y la hostilidad y el rechazo de los alumnos con TDAH. También en el hogar y en otras situaciones sociales su incapacidad para el control ejecutivo les acarrea inadaptación. El TDAH no es el resultado de familias desestructuradas, más bien al contrario, es un factor importante de deterioro del clima familiar.

Subtipos de TDAH

Se distinguen tres subtipos de TDAH, pero no se trata de entidades unitarias, cualitativamente distintas, sino de TDAH en el que a veces predomina la inatención, otras la hiperactividad, y, finalmente, en otras ambas están presentes:

– a) Subtipo con predominio del déficit de atención: La capacidad para eliminar estímulos irrelevantes y resistir la distracción aumenta con la edad.

– b) Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo: Este subtipo, que se encuentra fundamentalmente en niños en edad preescolar, suele considerarse como un precursor evolutivo del subtipo combinado, que está mucho más representado entre los niños en edad escolar. Para que pueda identificarse cuando menos deben darse seis de las conductas que a continuación se indican; en, al menos, tres escenarios diferentes, y deben haber estado ocurriendo por lo menos durante los últimos seis meses.

– c) Subtipo combinado: . Si se presentan conjuntamente las conductas hiperactivas- impulsivas e inatentas de acuerdo con los criterios mencionados para ambos subtipos.

Los síntomas de los tres subtipos en ocasiones se solapan, de tal modo que las diferencias se deben más a la interacción con otras variables de la personalidad del alumno que a las peculiaridades del subtipo.

Factores de riesgo de TDAH

La detección del TDAH debe hacerse a edades tempranas ya que los síntomas fundamentales del trastorno aparecen muy pronto:

– Actividad incesante, sin objetivo aparente (por ejemplo, sacan y meten los juguetes en el cesto una y otra vez).

– Incapacidad para realizar las tareas habituales (comida, vestido, baño, etc.) sin estarse quieto e intentando hacer otras cosas al mismo tiempo.

– Dificultades para mantener la atención.

– Incapacidad para prever las consecuencias de sus actos, de tal modo que dan la impresión de no aprender de una vez para otra (por ejemplo, intentan coger un objeto que desean sin prever que pueden golpearse, caerse, romper algo, aún cuando en ocasiones anteriores esas consecuencias se hayan dado, incluso con resultados dolorosos para el niño). Por ello son niños que  constantemente presentan heridas, moratones, y otras lesiones.

– Verbalizaciones de los padres en el sentido de que “no pueden con el niño”, “que los agota”, “que no saben cómo tratarlo”, “que los desespera”, etc. Los padres de niños con TDAH suelen dar pronto muestras de expectativas no cumplidas, de falta de recursos, de pérdida de autoestima (sobre todo en el caso de las madres que por razones culturales, económicas o de otra índole,

son las que pasan más tiempo al cuidado del niño, y, por tanto, pueden experimentan más frustración).

– Dificultades de adaptación en la Escuela Infantil.

– En ocasiones suelen mencionarse también como factores de riesgo de TDAH complicaciones prenatales y perinatales, por ejemplo, el consumo materno de alcohol, drogas o tabaco durante el embarazo, el bajo peso al nacimiento y la prematuridad, disfunción cerebral mínima, pero como se ha señalado en el apartado 5º la causa del trastorno aún no está suficientemente clara. También se señala como posible predictor el retraso del lenguaje.

La detección y el tratamiento tempranos son muy importantes, no sólo para mejorar las condiciones de vida y disminuir el sufrimiento de los alumnos con TDAH, de sus familias y de sus maestros, sino también para paliar los efectos secundarios que acarrea: pérdidas de aprendizajes, fracaso escolar y cuando concurren factores de índole cultural y económica otras consecuencias personales y sociales aún más graves. El 90% de los TDAH responden bien al tratamiento con estimulantes, y si se complementa con intervención psicoeducativa los efectos sobre la adaptación escolar y el aprendizaje son muy significativos.